Periprothetische Femurfraktur (Oberschenkelfraktur)

Periprothetische Oberschenkelfrakturen sind Knochenbrüche, die in Zusammenhang mit Hüft- oder Knieprothesen auftreten können. Sie entstehen entweder intraoperativ während der Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt, beispielsweise nach einem Sturz. Intraoperative Frakturen treten häufig beim Aufraspeln des Markraums oder beim Einschlagen des Prothesenschaftes auf, wobei Brüche des Trochanter majors oder an der inneren Knochenrinde zum Trochanter minor beobachtet werden können. Bei einer liegenden Prothese lassen sich drei Haupttypen von periprothetischen Femurfrakturen unterscheiden:

Typ A – Frakturen des Trochanter major oder minor

Diese Frakturen betreffen den grossen oder kleinen Rollhügel am Oberschenkelknochen, welche für die Muskelansätze wichtig sind.

Typ B – Frakturen entlang des Prothesenschaftes

Hierbei spielt die Stabilität der Prothese im Knochen sowie die Knochenqualität eine entscheidende Rolle. Es wird unterschieden, ob die Prothese stabil verankert ist oder nicht.

Typ C – Frakturen unterhalb der Prothesenspitze

Diese Frakturen treten unterhalb des Endes der Prothese auf und können ebenfalls unterschiedliche Auswirkungen auf die Stabilität der Prothese haben.

Eine frühzeitige Diagnose und eine adäquate Behandlung periprothetischer Oberschenkelfrakturen sind entscheidend, um die Funktionalität der Prothese zu erhalten und mögliche Komplikationen zu vermeiden. Die Behandlungsmöglichkeiten variieren je nach Frakturtyp und Stabilität der Prothese und reichen von konservativen Massnahmen bis hin zu chirurgischen Eingriffen.

Diagnostik

Die Beschwerden können variieren zwischen Fernschmerzen am Oberschenkel, schmerzhafter Bewegungseinschränkung oder Immobilität bei verschobener Fraktur. Neben konventionellen Röntgenbildern wird je nach Fraktur zur Beurteilung der Stabilität der Prothese eine Computertomografie (CT) durchgeführt. Für die Entscheidung des Therapieverfahrens muss auch beurteilt werden, ob bereits ein Verschleiss oder Lockerung der Pfanne vorhanden ist.

Konservative Behandlung

Unverschobene Frakturen oder wenig verschobene Trochanter Frakturen (Typ A) können mit Teilbelastung von 15kg über 6-8 Wochen behandelt werden, wobei Röntgenkontrollen stattfinden.

Operation

Intraoperative Abrissfrakturen des Trochanter major werden mit einer Zuggurtung mit Drähten fixiert. Ebenfalls Risse oder Frakturen zum Trochanter minor sollten erkannt werden und mit einer Drahtcerclage fixiert werden, damit vor allem nicht-zementierte Prothesenschäfte später nicht einsinken oder locker werden.

Bei liegender Prothese sollten verschobene Abrissfrakturen des Trochanter major mit einer Hakenplatte oder mit einer Zuggurtung mit Drähten fixiert werden, damit die Funktion des mittleren Gesässmuskels erhalten bleibt respektive die Fraktur nicht noch mehr disloziert. Bei Frakturen unterhalb der Prothese resp. entlang der Prothese mit stabilem Schaft besteht die Indikation zur Plattenosteosynthese. Bei wenig oder praktisch nicht verschobenen Frakturen können auch perkutan nur Drahtcerclagen gelegt werden. Bei Frakturen mit kompletter Lockerung des Prothesenschaftes kann in zwei Schritten eine Revision durchgeführt werden. In der Akutphase wird die Fraktur eingerichtet und mit einer Platte fixiert. Zu einem späteren Zeitpunkt, wenn das Femur geheilt ist und der Prothesenschaft locker bleibt wird dieser gewechselt (Revisionsprothesenschaft). Als Alternative kann primär die Fixation mit einem Schaftwechsel kombiniert werden, wobei gerade bei alten Patienten dies ein deutlich invasiveres Verfahren ist mit grossem Blutverlust. Nach den verschiedenen Fixationstechniken sollte für 6-8 Wochen eine Teilbelastung mit 15 kg erfolgen.

Schenkelhalsfraktur versorgt mittels minimalinvasiver Hüftotalprothese

Abb. 1 Dislozierte Schenkelhalsfraktur (a) versorgt mittels minimalinvasiver Hüftotalprothese mit zementiertem Schaft und „Double-Mobility“-Pfanne, wobei bei intraoperativer Trochanter major Fraktur während der Zementierung eine Zuggurtung mit Drahtcercalgen angebracht wurde (Röntgenbild postoperativ (b) und 1 Jahr später mit verheiltem Trochanter (c)).

Fraktur zum Trochanter minor

Abb. 2. Beim Einschlagen des Kurzschaftes bei minimalinvasiver Hüftotalprothese entstand eine Fraktur zum Trochanter minor, weshalb eine Drahtcerclage angebracht wurde zur Verhinderung des Einsinterns des Schaftes (Röntgenbild 2 Jahre postoperativ).

Dislozierte periprothetische Femurfraktur

Abb. 3. Dislozierte periprothetische Femurfraktur entlang des nicht-zementierten, stabilen Schaftes (a). Die Fixation mittels Plattenosteosynthese führte zu einer Konsolidation der Fraktur ohne Lockerung des Schaftes (Röntgenbild 2 Jahre postoperativ (b)).

Periprothetische Femurfraktur an der Spitze des zementierten Prothesenschaftes

Abb. 4. Periprothetische Femurfraktur an der Spitze des zementierten Prothesenschaftes (a). Die Plattenosteosynthese führte zur Heilung der Fraktur (Röntgenbild 1 Jahr postoperativ (b)).

Periprothetische Femurfraktur mit lockerem Prothesenschaft nach zementiertem Schaft bei Hemiprothese nach medialer Schenkelhalsfraktur

Abb. 5. Periprothetische Femurfraktur mit lockerem Prothesenschaft nach zementiertem Schaft bei Hemiprothese nach medialer Schenkelhalsfraktur bei 92-jährigen Patientin (Beckenübersicht (a) und axiales Röntgenbild (b) am Unfalltag). Bei lockerem Schaft musste der Zement entfernt werden, das Femur mittels Plattenosteosynthese mit Cerclagen und Schrauben rekonstruiert werden und ein modularer Prothesenschaft implantiert werden (Kontrollröntgenbildern in zwei Ebenen postoperativ; (c und d)). Vollständige Konsolidation des Femurs und integrierter Prothesenschaft 1 Jahr bei beschwerdefreier Patientin (e).