Beckenfrakturen bei Osteoporose und älteren Patienten

Frakturen des Beckenrings bei älteren Patienten haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. In 80 Prozent der Fälle sind sowohl der vordere als auch der hintere Beckenring betroffen. Aufgrund der Osteoporose können sich unverschobene Frakturen zu hochinstabilen Ausbruchfrakturen der Wirbelsäule aus dem Becken weiterentwickeln. Minimalinvasive Stabilisierungsverfahren, eventuell ergänzt mit Knochenzement, ermöglichen eine frühzeitige Mobilisation – mit wenigen Komplikationen und guten funktionellen Ergebnissen, auch bei betagten Patienten.

Beckenringverletzungen werden häufig nach Hochenergieunfällen wie etwa im Strassenverkehr oder nach Stürzen aus grosser Höhe beobachtet. In den letzten Jahren traten Beckenfrakturen jedoch zunehmend auch bei alten Patienten auf, und zwar nicht nur nach schweren Unfällen, sondern auch nach banalen wie seitlichen Stürzen aus Eigenhöhe. Dafür verantwortlich ist einerseits die Osteoporose aufgrund der Immobilität alter Menschen mit vielen Nebenerkrankungen oder eines Vitamin-D-Mangels und andererseits die gesteigerte Alltagsaktivität im Alter. Bei Hochenergieunfällen werden Beckenfrakturen nach dem Unfallmechanismus und der Instabilität des Beckenrings unterschieden. So unterteilt man sie in Innen- (seitlicher Anprall) und Aussenrotationsverletzungen (Aufprall von vorne nach hinten, z.B. Motorradunfall) sowie in vertikal instabile Verletzungen (Sturz aus grosser Höhe).

Bei alten Patienten handelt es sich jedoch meist um Stressfrakturen bei schlechter Knochenqualität. Man spricht deshalb von sogenannten Beckenringinsuffizienzfrakturen oder im Englischen von «Fragility fractures». Diese Altersfrakturen werden ihrer Form nach beurteilt und je nach Stabilität konservativ mit Entlastung oder operativ therapiert.

Diagnostik und Einteilung von Beckenring-Insuffizienzfrakturen im Alter

Bei der Therapiewahl ist die Beschreibung des Frakturverlaufs wegweisend. Anatomisch wird zwischen dem vorderen und dem hinteren Beckenring unterschieden: Vorne sind die oberen und unteren Schambeinäste über die Schambeinfuge (Symphyse) straff verbunden. Die zwei Beckenschaufeln mit den Hüftgelenken sind am hinteren Beckenring über die bei alten Menschen meist steifen Iliosakralgelenke mit dem zentral liegenden Kreuzbein (Sakrum) verbunden, das das Ende der Wirbelsäule bildet.

Eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Beckens reicht für die Diagnosestellung bei der Erstuntersuchung häufig nicht aus, da die Dislokation der Fraktur bei alten Patienten meist gering ist und eine Fraktur im hinteren Beckenring aufgrund der schlechten Knochenqualität des Kreuzbeins bei Osteoporose im normalen Röntgenbild häufig verpasst wird (Abb. 1a). Deshalb sollte nach einem Sturz mit Schmerzen in der Leiste und/oder am Rücken in der Kreuzbeingegend zusätzlich eine CT-Untersuchung des Beckens durchgeführt werden. Falls auch dann keine

Fraktur sichtbar ist, sollte spätestens nach einer Woche eine MRI-Untersuchung veranlasst werden, um eine unver schobene Fraktur im Sakrum zu entdecken. Denn in fast 80 Prozent der Beckenfrakturen bei alten Patienten sind sowohl der vordere wie auch der hintere Beckenring betroffen, und nur in circa 20 Prozent der Fälle zeigen sich isolierte Frakturen im vorderen Beckenring, d.h. in den Schambeinästen ein- oder beidseitig.

In fast 80 Prozent der Beckenfrakturen bei alten Patienten sind sowohl der vordere wie auch der hintere Beckenring betroffen.

Am hinteren Beckenring können das Sakrum, die Iliosakralgelenke oder die Beckenschaufeln ein- oder beidseitig betroffen sein. Die häufigste Frakturform am hinteren Beckenring ist die unverschobene Sakrumfraktur (Abb. 1c). Diese kann sich aber bei verpasster Diagnose oder zu langer konservativer Therapie in eine beidseitige Sakrumfraktur, nicht selten kombiniert mit einer Querkomponente, weiterentwickeln (Abb. 2a). Diese sehr instabile H- oder U-förmige Fraktur stellt eine Ausbruchfraktur der Wirbelsäule aus dem Becken dar, die sogenannte spinopelvine Dissoziation.

Bei zunehmender Dislokation kann es zur Verlegung des Wirbelsäulenkanals im Sakrum mit Lähmung der Kreuzbein- bzw. Sakralnerven kommen, was eine Blasen- und Darminkontinenz zur Folge hat.

Gute Ergebnisse nach operativer Versorgung

Grundsätzlich sollte bei der operativen Versorgung von Beckenringfrakturen bei alten Patienten sowohl der vordere wie auch der hintere Beckenring angegangen werden, um eine hohe Stabilität zu erreichen. Am vorderen Beckenring kommen einerseits minimalinvasive Verfahren zum Einsatz wie ein äusserer Fixateur oder eine perkutane (d.h. durch einen kurzen Hautschnitt eingebrachte) Schraube im obe-
ren Schambeinast. Andererseits gibt es auch innere Fixationsmethoden wie die Plattenosteosynthese, bei welcher der Knochenbruch mit einer Metallplatte versorgt wird. Der Goldstandard am hinteren Beckenring ist die perkutane, allenfalls mit Knochenzement verstärkte, iliosakrale Schraube.

Sie verschraubt die Beckenschaufel (Ilium) mit dem Kreuzbein (Sakrum). Bei spinopelvinen Dissoziationen wird eineoffene oder zunehmend auch perkutane Stabilisation von der Lendenwirbelsäule aufs Becken durchgeführt. In einem eigenen Patientenkollektiv konnten durchschnittlich drei Jahre nach der Operation auch bei betagten Patienten in 80 Prozent der Fälle exzellente oder gute Ergebnisse beobachtet werden.